ይህ አውሮፕላን አብሮ መስራት በበርካታ ርእሶች ላይ እንደ ርእስ, የበረራ ቅደም ተከተል, የመርሸራ አደጋዎችን , በአየር-ላይ-ተቆጣጣሪ አውሮፕላን , የ VFR / IFR ክፍተቶች እና የበረራ አገልግሎት ልዩ ባለሙያተኞችን ሚና በማሳተፍ በሁሉም ቦታ ለሚሰነዘር አውሮፕላን ማስጠንቀቂያ መሆን አለበት. በረራ.
የ NTSB አደጋ ሪፖርት ዘገባ እንደዘገበው ከመጋቢት 16 ቀን 1991 ብራውን ሜር ማዘጋጃ አውሮፕላን ከተነሳ በኋላ የሃወር ሳዴዴይ DH.125-1A / 52 አውሮፕላኖች (አሮጌው Hawker 800) ወደ አንድ ተራራ ላይ ተሰባሰቡ. ሁለቱ አብራሪዎች እና ስምንት ተሳፋሪዎች በቦርድ ላይ የነበሩ ሰባት አባላትን አባላትን እና ከአገሪቱ ከፍተኛ ባለሞያዎች የሬባ ማክኤንተሬር ቡድን አንድ ሥራ አስኪያጅ ነበሩ. ማክ ኢንተሬር, ከባለቤቷ ባለቤቷ በተጨማሪ, በማግስቱ ጠዋት ከመጋታ በፊት ሌሊቱን ለሳን ዲዬጎ ለማጥፋት ወስኗል.
አውሮፕላኖቹ ከሳን ዲዬጎ ምድጃ አየር ክልል ውስጥ በአማራሎ, ቴክሳስ በሚገኝ የሙኒ አውሮፕላን እቅድ ላይ እንዲሠራ ይደረጋል.
የሚገርመው ነገር አውሮፕላን አብራሪው ከአውሮፕላን ማረፊያው እንዴት እንደሚነሳ ለማወቅ አንድ ጊዜ ብቻ ሳይሆን ሦስት ጊዜ የበረራ አገልግሎት ባለሙያን አነጋግሮት ነበር.
ከበረራ አገልግሎት ባለሙያው ጋር ለመጀመሪያ ጊዜ በተደረገበት ወቅት አብራሪው የ IFR በረራ እቅድ አስገብቷል. ጊዜው ከምሽቱ በ 11: 20 ፒኤም አካባቢ ነበር, እና አብራሪው አውሮፕላን ማረፊያ አውሮፕላን በመነሳት እና ከአየር ላይ ከተነሳ በኋላ የ IFR ን ፍቃዱን ለመምረጥ ጠይቋል.
ሸራሹ አብራሪው የመርቀቂያ ሂደቱን የሚያውቅ መሆኑን ጠየቀው እና አብራሪው "አይሆንም" ብሎት ነበር. የበረራ አገልግሎት ባለሙያው መረጃውን ወደ አብራሪው ለመተወው የመነሻ ሂደቱን ለመከታተል ሞክሯል, እናም እዛው ቅደም ተከተሉን እንዴት እንደሚፈልጉ ግራ መጋባት ነበር. አውሮፕላኑ ወይም አጣቢዎቹ በፍጥነት ሊያገኟቸው አልቻሉም. የመንደሩ አብራሪው በራሱ በአቀራረቦች ሰንጠረዥ ውስጥ የአሰራር ሂደቱን እንደሚሻር ወሰነ.
ከምሽቱ 3:53 pm ላይ አውሮፕላን አብራሪው የበረራ አገልግሎት ልዩ ባለሙያ ደጋግመው ጠራው እና በባለሙያው የተጠቀሰውን መደበኛ የመገልገያ መነሻ ትዕዛዝ ማግኘት እንደማይችል ገልጿል. በውይይቱ ወቅት የ SID በ "STAR" (መደበኛ የመዳረሻ መውጫዎች) ክፍል ውስጥ የተቀመጠ መሆኑን ተረዳው, እና ሂደቱ ለአውሮፓውያኑ ተነበበ. አውሮፕላኑ እሱ የሚያስፈልገውን ሁሉ መሆኑን እና የስልክ ጥሪው ተጠናቀቀ.
አውሮፕላን አብራሪ በ 12:28 ጥዋት ለበረራ አገልግሎት ጣቢያ ሦስተኛ የስልክ ጥሪ ተደረገ, እና በዚህ ጊዜ የአውሮፕላን አብራሪ ወደ Class B የአየር መተላለፊያ ድንበር የሚያመራውን የ IFR መነሻ ቅየልን ስለመጠቀም ጥያቄ አቀረበ. አውሮፕላን አብራሪ የመደበኛ የመርጃ መውጫ ሒደቱን እንደ VFR ረዳት አብራሪነት በመጠቀም, እሱ ከመታለፉ በፊት ከክፍል B Airspace ውስጥ ሊኖረው እንደሚችል ያውቅ ነበር, ይህም ወደ ክፍል B አየር ቦታ ለመግባት ማፅደቅ ከተነሳበት ጊዜ ጀምሮ ነው.
ባለፈው የስልክ ጥሪ አውሮፕላን አብራሪው ስለነዚህ አካሄዶች ጠንቅቆ ይጠይቃል, ቪኤፍሬን ለመተው እንደሚፈልግ በማስታወስ እና ምናልባት ወደ ሰሜን ምስራቅ ለመሄድ እና ከ 3,000 ጫማ ከፍታ በታች (VFR) እንደቆየ ያመለክታል. አዛዡም "አዎ እርግጠኛ መሆን አለበት" ብሎ ተስማማ.
የበረራ አገልግሎት ልዩ ባለሙያውም ሆነ አውሮፕላን አብራሪው ከአውሮፕላን ማረፊያ በስተደቡብ ከፍ ብሎ ያለውን ከፍ ያለ ቦታን አይመለከቱትም, አንዳቸውም በአስተዳድረው አቅጣጫ ከአየር ማረፊያ በስተምስራቅ ያለው አነስተኛ ክፍል (MSA) 7,600 ጫማ (7,600 ጫማ) አውሮፕላን አብራሪ ለመብረር የመረጠውን 3,000 ጫማ ከፍታ. ለዚያ የተወሰነ ዘርፍ ዝቅተኛ የምግብ ፍጆታ ቪኤፍኤው ከፍታው 6,900 ጫማ ነበር.
አብራሪው አውሮፕላን 8 ን በብራንድ ሜዳ 1:41 ላይ አውቶብቶ ነበር. በአቅራቢያው በአየር ማረፊያ ያለው የአየር ሁኔታ ግልጽ ሆኖ ታይቷል, የታይነት ደረጃ ቢያንስ 10 ማይሎች ነበር, እናም ነፋሶች ጸጥ ይላሉ.
የይሖዋ ምሥክሮች አደጋው በተከሰተበት አካባቢ ዙሪያውን ወደ 4, 000 ጫማ ከፍታ ላይ እንደነበሩ ሪፖርት አድርገዋል. ከበረራ በኋላ አንድ ደቂቃ ያህል ብቻ አውሮፕላኑን የአቅራቢው መቆጣጠሪያ ተቋምን በመጠየቅ የ IFR ን ፍቃዱን በመጥቀሱ የተጣራበት ጊዜ መድረሱን ተነገረው, ነገር ግን ለመጠባበቅ እና መቆጣጠሪያው ወደ ስርዓቱ ተመልሶ እንዲገባ ማድረግ ነበር. አውሮፕላኑ በካሊፎርኒያ ኢሲድ (ATC) ከተሰጠው በኋላ በ 1300 ጫማ ከፍታ ላይ ወደ ሳን ኢሲዶ ተራራዎች ይጋጭ ነበር. በቪኤፍአር በክፍል ውስጥ ያለው የተራራው ጫፍ 3,550 ጫማ ርዝመት አለው.
መርማሪዎች እንደገለጹት የአውሮፕላኑ ክንፍ በተራራው ጫፍ ላይ ተከስቶ በበርካታ ቦታዎች ላይ ፍርስራሽ በመስፋፋቱ በተደጋጋሚ ተስቦ መጫር ጀመረ. የ NTSB ሪፖርቱ የአደጋው መንስኤ ሊሆን እንደሚችል የሚያመለክት ነው "አውሮፕላን አብራሪው ተገቢ ያልሆነ እቅድ / ውሳኔን በማጥናት, በረሃማው ቦታ ላይ ትክክለኛውን ከፍታ እና በተራራማ አየር ላይ በማጽዳት እና የበረራውን ሂደት በበቂ ሁኔታ መከታተል አለመቻል. ከአደጋው ጋር የተዛመዱ ምክንያቶች የሚከተሉት ናቸው-በረራ የመንገደኞች መውጫ, ጨለማ, ተራራማ መልክዓ ምድር, ሁለተኛው የመንደሩ አካባቢ ስለ አካባቢው ጠንቅሎ ስለሚያውቀው, አውሮፕላኑን እንደማያውቅ. "
ይህ አደጋ ለሁሉም አየር መንገዶች በምሽት ላይ በተለይም ደግሞ ባልተለመደ ገጠር ላይ በ VFR ወይም IFR በሚነሳበት ጊዜ ጥንቃቄ እንዲያደርጉ ያስጠነቅቃል. እነዚህ አውሮፕላኖች በቂ ጊዜ ወስደው መሬት ላይ የ IFR ን ፍቃድ ለመውሰድ ቢፈልጉ ወይም አነስተኛውን የሰበታ ከፍታ (ኤም.ኤ.ኤ.) በ IFR አቀማመጥ ወይም መነሻ አምሳያ ለመመልከት ጥቂት ጊዜ ወስደዋል ወይንም ያንን የቪኤፍ አርእስት 10 ምሽት ላይ ሕይወታቸውን ያጡ ሊሆኑ ይችላሉ.
አደጋው ከተከሰተ በኋላ መርማሪዎቹ አውሮፕላኑን ያነጋገሩት አውሮፕላኖች በአካባቢው ያለውን መሬት እንዴት እንደማያውቋቸው ለመለየት, በቀን ብርጭቆ ወደ አውሮፕላን ማረፊያው ለመብረር ጭምር ለምን እንደሆነ ለመለየት ቃለ መጠይቅ አድርገዋል. ከ flightafety.org ዘገባ የተገኘ ከሆነ, መርማሪዎች የቪኤፍአር ክፍልፋዮች ካሏቸው, አውሮፕላኑን ያካሂዱት የዱከን አውሮፕላን ሽያጭ ባለቤት ባለቤት ጠየቋቸው. ምናልባትም ይህ ያልተጠበቀ ሊሆን ይችላል, ምናልባት የማያስታውቅ የደህንነት ባህል ነው - "ይህ የተበላሸ የጄት ልብስ ነው, የ VFR ገበታዎችን አንያዝም."